Nguyên tắc cơ bản trong Bệnh lý lâm sàng Thú y ( Phần 1 )

1.3 Bảng bệnh lý lâm sàng

Một bảng điều trị bệnh lý lâm sàng là một tập hợp các xét nghiệm được thực hiện thường xuyên để xác nhận sức khỏe tốt, hoặc để chẩn đoán bệnh hoặc ảnh hưởng của độc tố. Ví dụ, nếu người ta muốn xác định xem một động vật có bị bệnh gan hay không, một bảng gan như thế này có thể được thực hiện:

Bởi vì mỗi thông số trong bảng này có ưu điểm, hạn chế và độ đặc hiệu riêng để chẩn đoán tổn thương gan, việc có nhiều thông số làm tăng khả năng chẩn đoán chính xác.

1.4 Làm thế nào để đánh giá dữ liệu bệnh lý lâm sàng

Khi đánh giá dữ liệu bệnh lý lâm sàng, người ta tìm kiếm các giá trị xét nghiệm gợi ý một cái gì đó có thể là bất lợi ở một động vật. Bất thường là bất kỳ giá trị nào được đánh giá là đáng chú ý, nằm ngoài phạm vi bình thường hoặc phạm vi tham chiếu cho động vật khỏe mạnh. Sự bất thường cung cấp manh mối cho sự hiện diện và nguyên nhân gây bệnh hoặc độc tính. Các phần sau thảo luận về cách đánh giá dữ liệu bệnh lý lâm sàng và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng nhiều xét nghiệm kết hợp với dữ liệu mô bệnh học để chẩn đoán bệnh và độc tính. Các yếu tố gây nhiễu và biến chứng cũng được thảo luận, việc sử dụng phạm vi tham chiếu và làm cách nào để xác định được số liệu thống kê bất thường thì có ý nghĩa về mặt sinh học (lâm sàng).

1.4.1 Độ tin cậy của bằng chứng

Khi đánh giá dữ liệu bệnh lý lâm sàng, một bác sĩ thú y phải suy nghĩ như một thám tử. Tất cả bằng chứng phải được xem xét cùng nhau. Một manh mối hiếm khi đủ thông tin, bị hạn chế hoặc sai sót có thể dẫn đến chẩn đoán sai. Liệu bạn sẽ thực hiện phẫu thuật mà chỉ dựa trên một giá trị bệnh lý lâm sàng duy nhất?

Lý tưởng nhất, một tham số bất thường nên được chứng minh bằng các tham số khác và nếu có thể, nên kết hợp dữ liệu mô bệnh học và sức nặng của cơ quan. Trong bài kiểm tra phía dưới, nếu một con vật đang được nghiên cứu độc tính thì tăng aspartate aminotransferase (AST), cho thấy nó có thể bị tổn thương gan, cơ tim hoặc cơ xương. Cũng có thể phép đo AST là sai. Tuy nhiên, nếu động vật cũng có nồng độ alkaline phosphatase (ALP), alanine aminotransferase (ALT) và gamma-glutamyl transferase (GGT) tăng cao, rõ ràng gan bị ảnh hưởng vì cơ quan duy nhất chung cho cả bốn thông số là gan:

Mức độ sai lệch của từng tham số trong phạm vi tham chiếu của nó cho biết mức độ tổn thương gan. Mô bệnh học có thể xác định bệnh và xa hơn nữa là căn nguyên của bệnh gan. Điều đáng chú ý là phì đại tế bào gan và tăng trọng lượng gan, thường gặp trong các nghiên cứu độc tính, nói chung điều này không hẳn là bất lợi mà thay vào đó nó còn là bằng chứng cho thấy sự thích nghi của gan khỏe mạnh đã tăng mạng lưới nội chất để đáp ứng với xenobiotic (Hall et al. 2012).

1.4.2 Điều gì dẫn đến chẩn đoán sai?

Thực sự rất nhiều trường hợp có thể bị sai sót trong quá trình thu thập và phân tích mẫu sinh học. Những sai lầm và yếu tố gây nhiễu được giảm thiểu khi kỹ thuật viên phòng thí nghiệm được đào tạo tốt, tuân thủ thực hành phòng thí nghiệm tốt (GLP) và tiêu chuẩn riêng của họ, quy trình hoạt động (SOP), thiết bị phân tích được bảo trì thường xuyên và hiệu chuẩn. Tuy nhiên vẫn có lỗi xảy ra, đó là lý do tại sao các yếu tố sinh học, trục trặc phân tích và sai lầm của kỹ thuật viên có thể tác động đến dữ liệu bệnh lý lâm sàng, và đánh giá những dữ liệu này thì rất quan trọng. Bao gồm các yếu tố sau:

Yếu tố sinh học

• Giới tính: Tăng khối lượng cơ ở con đực sinh sản dẫn đến tăng creatinine, creatine kinase, cholesterol, triglyceride, urate và triiodothyronine. Con cái sinh sản làm tăng alanine và aspartate aminotransferase, alkaline phosphatase, tổng protein, albumin, calcium, magnesium, aldolase, prolactin, và hormone tăng trưởng; giảm huyết sắc tố, bilirubin, sắt và ferritin. Hầu hết các tác dụng này là do estrogen.

• Chế độ ăn uống: Natri, kali, phospho, clorua, magnesium, alkaline phosphatase, bilirubin, urea, glucose, cholesterol, triglyceride, total protein, albumin trong huyết thanh, và phân lẫn máu có thể tăng hoặc giảm tùy thuộc vào chế độ ăn uống.

• Thời gian trong ngày: Thay đổi chu kỳ hàng ngày dẫn đến thay đổi nồng độ cortisol, aldosterone, hormone tăng trưởng, prolactin, hormone kích thích tuyến giáp, renin và testosterone trong huyết thanh.

• Stress: Corticoid huyết tương, hormone tăng trưởng, prolactin, sắt huyết thanh, cholesterol ferritin, và catecholamine tiết niệu bị thay đổi do stress. Stress có thể xảy ra trong lúc vận chuyển và cố định thú.

• Tư thế: Chuyển từ tư thế nằm sang đứng làm dịch chuyển nước của cơ thể từ nội mạch vào mô kẽ gây tăng <10% protein huyết thanh hoặc huyết tương, albumin, cholesterol, triglyceride, bilirubin, alkaline phosphatase, alanine và aspartate aminotransferase, các enzyme khác, protein - hormone liên kết, sắt và 50% calcium liên kết với albumin.

• Quá trình lão hóa: Phosphatase huyết thanh và alkaline phosphatase giảm sau tuổi dậy thì, mức cholesterol và creatinine tăng ở thú lớn. Nhiều hormone giảm theo tuổi tác (ví dụ: testosterone, angiotensin và renin).

• Vận động: Creatine kinase huyết thanh, lactate dehydrogenase aspartate aminotransferase, urea, creatinine, urate, calcium, magnesium, hormone tăng trưởng, cortisol, prolactin, renin và catecholamine huyết tương được tăng lên bằng cách vận động nhiều hoặc gắng sức.

• Tình trạng sức khỏe: Bất kỳ nhóm động vật nào đều có khả năng có một vài cá thể trông khỏe mạnh nhưng thực sự đang bị bệnh.

• Hydrat hóa của động vật: Thiếu nước (ví dụ: con vật không uống được nước) hoặc dư nước (ví dụ: truyền dịch tĩnh mạch) có thể làm cô đặc hoặc pha loãng nhiều chất phân tích trong cơ thể.

• Sinh Sản: Khi mang thai, thể tích huyết tương tăng khoảng 30% và khối lượng hồng cầu tăng. Có sự giảm urea huyết thanh, creatinine, protein, albumin, sắt, natri, kali, calcium và magnesium; và sự gia tăng ceruloplasmin, transferrin, một số protein, lipoprotein, cholesterol, triglyceride và nhau thai - các enzyme có nguồn gốc (ví dụ: alkaline phosphatase). Chu kỳ kinh nguyệt và động dục được tìm thấy trong hormone luteinizing, estrogen và progesterone. Chuột bị giảm bạch cầu trong thời kỳ động dục.

• Biến đổi sinh học: Thay đổi trong một cá thể và giữa các cá thể trong quần thể.

• Các yếu tố di truyền học: Các giá trị bất thường nhưng thực chất là bình thường cho một vài cá thể là một biểu hiện của sự đa dạng di truyền. Trong trường hợp các chủng lai từ phòng thí nghiệm, toàn bộ loài có thể có giá trị bình thường cao hoặc thấp vì chúng có chung thông tin di truyền, và chúng dễ bị biến đổi di truyền.

• Biến đổi di truyền: Một sự thay đổi trong giá trị bệnh lý lâm sàng đối với một chủng động vật trên một số các thế hệ.

• glucose, phospho vô cơ, chất điện giải, các hợp chất nitơ và enzyme.

• Bởi vì động vật lai có ít biến đổi sinh học giữa các cá thể, phạm vi tham chiếu có xu hướng hẹp; trong khi các động vật ngoại lai, chẳng hạn như chó và các loài linh trưởng, có thể có sự thay đổi đáng kể trong từng cá thể và do đó tham chiếu rộng hơn các loài khác. Khi đánh giá dữ liệu từ động vật ngoại lai, nên xem xét dữ liệu cơ sởvà chế độ ăn uống. Ảnh hưởng của môi trường bị giảm thiểu tối đa trong phòng thí nghiệm độc học. Ví dụ: Môi trường quá nhiều amoniac có thể gây ra sự thay đổi của men gan.

• Sự khác biệt giữa các nghiên cứu động vật: Bất cứ khi nào so sánh các dữ liệu nghiên cứu từ hai hoặc nhiều hơn, nên xem xét sự khác biệt về độ tuổi, giới tính, chế độ ăn uống, stress, sức khỏe, môi trường, chế độ chăm sóc, và kỹ thuật viên.

• Trục trặc phân tích

• Không chính xác: Độ lệch so với giá trị thực do sai lệch về quy trình, thuốc thử, và sự khác biệt về máy phân tích, kỹ thuật viên cũng như kỹ thuật lấy mẫu.

• Thiếu chính xác: Thiếu đi sự lặp lại trong một chuỗi các phép đo do các biến đổi cơ học, điện tử và hóa học.

• Lỗi của kỹ thuật viên

• Lỗi trong ghi nhãn: Trộn lẫn các mẫu là một lỗi thường gặp và rất khó phát hiện.

• Sử dụng thuốc chống đông máu sai: Không sử dụng khi cần, hoặc sử dụng khi không cần thiết có thể làm hư mẫu. Ngoài ra, quá nhiều thuốc chống đông máu so với lượng máu thu được có thể dẫn đến một giá trị sai lệch do bị pha loãng.

• Bảo quản mẫu không đúng hoặc quá lâu: Phân tích chậm hoặc làm lạnh mẫu có thể có ảnh hưởng đáng kể đến việc đo lường một số thông số chẳng hạn như áp lực khí trong máu glucose, phospho vô cơ, chất điện giải, các hợp chất nitơ và enzyme.

• Ly tâm không đúng cách: Khi máu ly tâm không đúng cách, các thành phần tế bào máu có thể được giải phóng vào huyết thanh, có thể ảnh hưởng đến kết quả phân tích.

• Mẫu bị tạp nhiễm: Nước tiểu thường bị nhiễm phân. Mẫu máu có thể được pha loãng với dịch kẽ. Thiết bị lấy mẫu bẩn cũng có thể là một nguồn ô nhiễm.

• Bởi vì động vật lai có ít biến đổi sinh học giữa các cá thể, phạm vi tham chiếu có xu hướng hẹp; trong khi các động vật ngoại lai, chẳng hạn như chó và các loài linh trưởng, có thể có sự thay đổi đáng kể trong từng cá thể và do đó tham chiếu rộng hơn các loài khác. Khi đánh giá dữ liệu từ động vật ngoại lai, nên xem xét dữ

  1.4.3 Khoảng giá trị tham chiếu

  Mỗi phòng thí nghiệm độc học nên định kỳ phát triển khoảng tham chiếu riêng đối với động vật họ sử dụng, dựa trên loài và chủng, tuổi, giới tính, nhà cung cấp động vật, phương pháp thu thập mẫu, và phương pháp phân tích. Khoảng tham chiếu là một thống kê phạm vi bình thường cho một tham số đo với giới hạn trên và dưới bao gồm 95% giá trị nhóm (độ lệch chuẩn ±2). Về lý thuyết, phần còn lại 5% có thể được coi là ngoài phạm vi bình thường. Phạm vi tham chiếu nên được cập nhật định kỳ để giải thích cho các khoảng tham chiếu trong máy phân tích mới, cũng như sự thay đổi từ sự di truyền chéo qua các thế hệ động vật.

  Khoảng tham chiếu được dựa trên các giá trị lấy từ động vật khỏe mạnh, chưa được điều trị và chúng không nên bao gồm các ngoại lệ có thể làm sai lệch phạm vi. Một ngoại lệ là giá trị thử nghiệm cho một con vật, khác biệt rõ rệt với những con khác trong nhóm của nó. Một ngoại lệ có thể là kết quả của bệnh tật hoặc lỗi trong lấy mẫu, lưu trữ hoặc đo lường. Nó cũng có thể là do quá trình lấy máu, chẳng hạn như men gan tăng cao khi một loài gặm nhấm bị ép lấy máu.

  Bởi vì động vật lai có ít biến đổi sinh học giữa các cá thể, phạm vi tham chiếu có xu hướng hẹp; trong khi các động vật ngoại lai, chẳng hạn như chó và các loài linh trưởng, có thể có sự thay đổi đáng kể trong từng cá thể và do đó tham chiếu rộng hơn các loài khác. Khi đánh giá dữ liệu từ động vật ngoại lai, nên xem xét dữ liệu cơ sở (tiền sử điều trị) cho từng động vật, bởi vì trên thực tế, giá trị cao hoặc thấp bất thường có thể là bình thường đối với một cá thể động vật nhất định. Phạm vi tham chiếu có thể đến từ ba nguồn:

  Kiểm soát đồng thời

  Khoảng tham chiếu dựa trên động vật được kiểm soát từ các nghiên cứu điều này tương tự như các nghiên cứu đối với động vật được điều trị.

  Ưu điểm

• Khoảng tham chiếu luôn được áp dụng vì chúng dựa trên cùng một nguồn gốc và quần thể.

• Các động vật được kiểm soát có cùng chế độ nuôi dưỡng, cố định thú và điều kiện môi trường ví dụ như động vật được điều trị.

• Khoảng tham chiếu phản ánh tất cả các thay đổi do lão hóa, lấy mẫu, thiết bị kiểm tra, v.v...

• Nhược điểm

• Khoảng tham chiếu chỉ có thể dựa trên một quần thể nhỏ.

• Khoảng tham chiếu dựa trên số lượng động vật thực tế trong một nghiên cứu, do đó có thể so sánh mỗi con vật với giá trị cơ sở (trước điều trị) của chính nó và cả nhóm để có ý nghĩa hơn.

• Nhược điểm

• Khoảng tham chiếu không đổi trong suốt một nghiên cứu. Vì người nghiên cứu không thay đổi các trị số như tuổi động vật, cách lấy mẫu và thiết bị thử nghiệm,

• Giá trị cơ bản

  Khoảng tham chiếu được dựa trên giá trị trước khi điều trị ở động vật nghiên cứu.

  Giá trị lịch sử

• Khoảng tham chiếu được dựa trên một số lượng lớn các động vật không được nhận điều trị (kiểm soát âm) từ các nghiên cứu gần đây của cùng một loài và chủng.

• Ưu điểm

• Khoảng tham chiếu đại diện cho một quần thể động vật lớn.

• Nhược điểm

• Điều kiện lịch sử có thể khác với điều kiện hiện tại liên quan đến tuổi tác, giới tính, stress, xuất xứ của động vật, chế độ ăn uống, chăn nuôi, gây mê, vị trí lấy mẫu (ví dụ: tĩnh mạch đuôi, tĩnh mạch cổ), kỹ thuật lấy mẫu, lưu trữ, kỹ thuật viên, thuốc thử, thiết bị thử nghiệm, v.v...

• Khoảng tham chiếu lịch sử từ nhà cung cấp động vật (ví dụ: Charles River®) có thể không phản ánh các điều kiện của phòng thí nghiệm nơi động vật được nuôi và thử nghiệm.

• Khoảng tham chiếu lịch sử dễ bị thay đổi do di truyền, có thể dẫn đến giải thích sai.

• Mặc dù dữ liệu hiện tại là nguồn lý tưởng cho các khoảng tham chiếu, nhưng có lẽ có quá ít động vật khỏe mạnh để cung cấp ra một khoảng tham chiếu rộng. Một cách có thể dùng trong vấn đề này là tập hợp các giá trị kiểm soát của phòng thí nghiệm từ hai hoặc nhiều nghiên cứu gần đây được thực hiện trong cùng một loài và chủng động vật. Khoảng tham chiếu không được cung cấp trong cẩm nang này bởi vì: (1) Khoảng tham chiếu có thể thay đổi đáng kể từ loài này sang loài khác và từ phòng thí nghiệm này đến phòng thí nghiệm khác. (2) Khoảng tham chiếu có thể trở nên lỗi thời sau một số năm do xu thế gene.

  1.4.4 Ý nghĩa thống kê và sinh học

  Khoảng tham chiếu được báo cáo thường xuyên trong các báo cáo nghiên cứu trong phòng thí nghiệm nhưng chúng thường được bỏ qua từ các bài báo.

  Mặc dù các phân tích thống kê được sử dụng thường xuyên để xác định các bất thường bệnh lý lâm sàng, chúng có thể thường xuyên dẫn đến chẩn đoán sai. Thật vậy, chỉ vì một chiếc máy tính đưa kết quả một giá trị có ý nghĩa thống kê, không có nghĩa là nó có ý nghĩa về mặt sinh học hay lâm sàng.

  Các ví dụ sau đây chứng minh tại sao phân tích thống kê thì không phù hợp thay vì kinh nghiệm và phán đoán:

• Một nhóm chuột có ý nghĩa thống kê giảm hồng cầu, hematocrit, và huyết sắc tố, cho thấy chuột có thể bị thiếu máu. Xem xét rằng giảm chỉ là 6% cho cả ba tham số, những chỉ số giảm này không phải là đáng chú ý về mặt sinh học cũng không thể là bằng chứng thiếu máu.

• Sự gia tăng đáng kể của alkaline phosphatase thường là một dấu hiệu của tổn thương gan, đặc biệt là khi được hỗ trợ bởi bằng chứng mô bệnh học. Ngược lại, giảm alkaline phosphatase, có thể xảy ra khi động vật được nhịn ăn trước lấy máu, không có ý nghĩa lâm sàng. Thật đáng ngạc nhiên khi các bài báo thường xuyên báo cáo sự sụt giảm đáng kể về mặt thống kê của alkaline phosphatase và gán cho nó bị độc tính gan.

• Giá trị AST bình thường ở chuột là khoảng 100 IU/L. Thỉnh thoảng, một con chuột trong một nhóm có thể có giá trị cực kỳ cao (ví dụ: 5.000 IU/L). Điều này có thể xảy ra nếu một kỹ thuật viên ép chuột trong khi lấy máu, gây ra sự giải phóng AST vào dòng máu. Một giá trị lớn này có thể nâng giá trị trung bình của toàn bộ nhóm lên một mức độ thống kê đáng kể. Giá trị AST bị ép khi lấy máu là một ngoại lệ và phải bị loại khỏi xem xét nhóm, nhưng một chương trình thống kê không thể thực hiện sự phân biệt này. Cũng giống như việc chẩn đoán sai con chuột này phân biệt này bị tổn thương gan, và sẽ tệ hơn nếu chẩn đoán nhầm là cả nhóm đều bị hư gan.